Archivio - Il Medico risponde (Giugno 1995)

La terapia botulinica può essere effettuata a qualsiasi età?

È stato ampiamente dimostrato che la diffusione a distanza dal sito di inoculazione, intramuscolare, della tossina botulinica purificata di tipo A (Botox) è insignificante. Per tale ragione non sembra che si debbano attendere effetti collaterali sistemici sostanzialmente diversi da quelli che possono comparire, in via teorica, in soggetti adulti quando il farmaco è somministrato a soggetti più anziani e più giovani. In questi ultimi tuttavia il processo maturativo del sistema nervoso centrale e periferico potrebbe in via teorica essere disturbato dalle pur minime alterazioni prodotte dall'infiltrazione locale di Botox. Per questa ragione l'uso di Botox al di sotto di 12 anni non è raccomandato. È ben noto che l'esperienza clinica più diffusa concerne soggetti in età tra i 18 e gli 80 anni, ed è particolarmente comune la somministrazione a pazienti distonici fra i 60 e i 75 anni, età in cui la distonia è più frequente. All'inizio della nostra sperimentazione clinica, nel 1985, uno dei criteri di esclusione dei pazienti era rappresentato dall'età superiore a 80 anni. Il soggetto più anziano da noi ripetutamente trattato, per una distonia facciale (sindrome di Meige), aveva proprio 80 anni al momento della prima inoculazione. L'efficacia del farmaco ha fatto sì che il paziente si ripresentasse 2-3 volte l'anno. Lo abbiamo sottoposto ad infiltrazione nello scorso mese di maggio, all'età di 90 anni, con lo stesso beneficio e senza effetti collaterali. Sembra quindi che l'uso di Botox nel molto anziano non presenti rischi diversi, sia sul piano sistemico che locale, a quelli noti per le età di mezzo. Siamo intenzionati a proseguire lo studio longitudinale sui nostri pazienti, ai quali auguriamo lunga vita, anche per il progresso della scienza.

Quali sono le terapie possibili per chi è affetto da torcicollo spasmodico con branchialgia destra a lenta evoluzione?

Escluse le altre cause, non distoniche, di torcicollo, il torcicollo spasmodico può effettivamente accompagnarsi a branchialgia a lenta evoluzione unilaterale, in genere dal lato opposto a quello della rotazione del capo sul lato frontale. Se la turba distonica determina lo spasmo dei muscoli scaleni anteriori, si potranno manifestare sensazioni di formicolio e di intorpidimento, e anche dolore al braccio. Nei casi più evoluti si potranno registrare anche ipostenia ed impaccio nei movimenti delle dita della mano. In questi casi la terapia consisterà nel tentativo di riequilibrare la postura cervicale, eventualmente riducendo lo spasmo degli scaleni con infiltrazione di tossina botulinica. I difetti posturali prodotti dalla distonia sono talora in grado di originare una sintomatologia brachialgica da sindrome costo-clavicolare, imputabile alla compressione del plesso brachiale e dell'arteria succlavia fra clavicola e prima costa, risvegliabile forzando in dietro e in basso la spalla e caretterizzata classicamente dalla scomparsa del polso radiale. Quando quest'ultimo reperto compare mettendo in tensione il muscolo piccolo pettorale, è diagnosticabile una cervicobrachialgia da iperabduzione (sindrome del piccolo pettorale). La terapia in questi casi comprende antidolorifici-antispastici per via generale ed esercizi di rieducazione posturale della colonna cervicale. Un valido ausilio, qualche volta determinante, potrà essere rappresentato anche in questi casi dalla infiltrazione di Botox nei muscoli supposti distonici sulla base della attenta osservazione clinico-anamnestica. In altri casi è indicato l'intervento chirurgico.

Se compaiono degli effetti collaterali alla tossina, esiste un antidoto disponibile?

Non esiste un antidoto specifico alla tossina botulinica purificata una volta che questa si sia fissata ai recettori sui terminali nervosi motori e sia penetrata nei terminali nervosi bloccando la liberazione dell'acetilcolina. Gli eventuali effetti collaterali, sempre locali (non esistono effetti collaterali sistemici alle dosi usate in terapia) dovranno essere trattati con terapie palliative. Ad esempio: colliri e pomate antibiotiche-antiflogistiche per prevenire la cheratopatia da esposizione, Mestinon in caso di disfagia, ecc. In ogni caso sarà opportuno tranquillizzare il paziente informandolo sulla natura transitoria e sulla durata relativamente breve (2-3 settimane) dell'effetto collaterale.

La terapia con tossina botulinica può dare effetti negativi sul cuore o sulla pressione?

Alle dosi utilizzate nel trattamento delle distonie, dello strabismo, della spasticità (da un minimo di 1.25 U.I. nella distonia spasmodica ed un massimo di 400 U.I. per seduta nelle forme estese di torcicollo o nella spasticità degli arti inferiori) la tossina botulinica non produce effetti negativi sul cuore nè sulla pressione arteriosa. Nella nostra esperienza è successo per due volte che lo stesso paziente, alcune ore dopo il trattamento per blefarospasmo, abbia riferito di essersi addormentato profondamente e di aver dormito 24 ore di fila. Non pare che ciò debba essere imputato a cali pressori. Nella letteratura sono riportati due casi di collasso cardiaco attribuito ad eccessivo esercizio fisico condotto entro tre settimane dal trattamento con Botox per grave blefarospasmo. Per questa ragione è opportuno consigliare ai pazienti sedentari ed ansiosi, tanto più se affetti da cardiopatia ischemica, di stare a riposo o di eseguire esercizio fisico solo moderato nelle 2-3 settimane successive alla inoculazione di Botox.