Le distonie secondarie (sintomatiche)

I sintomi distonici sono presenti in un gran numero di forme morbose con eziologia diversa, definite forme sintomatiche o secondarie. Le forme distoniche sintomatiche possono essere classificate in diversi gruppi:

1. La distonia sintomatica di malattie neurologiche a carattere ereditario;
2. La distonia secondaria a fattori ambientali;
3. La distonia associata al parkinsonismo;
4. La distonia psicogena.

Dallo studio delle lesioni focali dei gangli della base risulta inoltre che il danno del nucleo lentiforme controlaterale è la causa che più frequentemente determina la distonia, specialmente se interessa il putamen (Bhatia e Marsden, 1994). Dallo studio delle distonie tardive (Jankovic, 1995) e delle distonie responsive alla DOPA (Nygaard e coll., 1993) risulta invece che le vie dopaminergiche centrali sono implicate nella produzione dei movimenti distonici.

L'elenco delle condizioni cliniche associate alle manifestazioni dei sintomi distonici è continuamente arricchito da nuove forme. La distonia può presentarsi in corso di malattie degenerative neurologiche (quali la necrosi bilaterale dei gangli nervosi, morbo di Wilson, malattia di Huntington, malattia di Pelizaeus-Merzbacher, malattia di Parkinson, malattia di Steele-Richardson-Olszewski, degenerazione corticobasale, tutte le forme di atrofia multisistemica, degenerazione pallido-luysio-nigrica, malattia di Joseph, atassia teleangectasia, sindrome di Rett, malattia da inclusioni intraneurali, necrosi striatale bilaterale infantile e calcificazioni familiari dei gangli motori), malattie metaboliche da alterato metabolismo proteico (acidemia glutarica, aciduria metilmalonica, omocistinuria, malattia di Hurtnup e tirosinosi), lipidico (leucodistrofia metacromatica, lipofuscinosi ceroide, lipidosi distonica giovanile, gangliosidosi GM1 e GM2), da altre alterazioni metaboliche (sindrome di Leigh, malattia di Leber, altre encefalopatie mitocondriali, sindrome di Lesch-Nyhan, carenza di trieosofosfatoisomerasi e carenza di vitamina E) o da presunte anomalie metaboliche (neuroacantocitosi, malattia di Hallervorden-Spatz, morbo di Fahr, malattia da inclusioni intranucleari nei neuroni, lipidosi distonica, lipofuscinosi ceroide).

La distonia può essere dovuta infine a cause specifiche di tipo non degenerativo (fattori ambientali) quali un danno cerebrale perinatale (ipossia, anossia, ittero nucleare), encefaliti e lesioni postinfettive (encefaliti virali, encefalite letargica, tubercolosi, sindrome di Reye, leucoencefalopatia sclerosante subacuta, malattia di Jakob-Creutzfeldt, sindrome da immunodeficienza acquisita, tubercolosi, sifilide, torcicollo infettivo acuto), encefaliti parainfettive del tronco encefalico, traumi cranici, traumi periferici, dislocazione atlanto-epistrofeica (sublussazione, plagiocefalia), da reazioni acute a farmaci (neurolettici, levodopa, ergotaminici, anticonvulsivi) e da sostanze tossiche (intossicazione da manganese, ossido di carbonio, disolfuro di carbonio, metanolo). Sintomi distonici possono verificarsi anche in seguito ad ischemie cerebrali focali, tumori cerebrali, malformazioni artero-venose, mielinosi pontina centrale, sclerosi multipla ed esiti di talamotomia.

Molte delle malattie sopraelencate hanno carattere ereditario; pertanto, nei casi che esordiscono con sintomi distonici, il quadro clinico iniziale può somigliare a quello di una forma generalizzata primaria.

In alcuni casi di distonia sintomatica i segni distonici compaiono mesi o addirittura anni dopo il verificarsi di una lesione cerebrale (distonia ad esordio tardivo); gli esempi più comuni sono la distonia conseguente a danno asfittico perinatale o della prima infanzia (Saint-Hilaire e coll., 1991), da quella associata alla mielinosi pontina centrale (Tison e coll., 1991) e da quella dovuta all'intossicazione da cianuri (Valenzuela e coll., 1992).

È necessario considerare che con la progressione dei sintomi e l'approfondimento delle indagini cliniche, alcune delle forme primarie possono in seguito rivelare la loro natura sintomatica. Da questa considerazione deriva pertanto la necessità di escludere la presenza di tutte le condizioni morbose che si associano alle forme secondarie, prima di porre diagnosi di distonia primaria.

Pertanto in tutti i casi clinici in cui la sintomatologia non possa essere inquadrata in una delle forme distoniche primarie, è opportuno eseguire ricerche di laboratorio volte ad identificare la forma morbosa osservata.

Nella distonia primaria i segni distonici costituiscono l'unica alterazione neurologica; non vi è associazione con riduzione dei riflessi posturali, diminuzione del trofismo muscolare, ipostenia, spasticità, atassia, alterazione dei riflessi o dei movimenti oculari, patologie retiniche, deterioramento intellettivo o manifestazioni comiziali. Dal momento che molte delle forme sintomatiche presentano in associazione ai segni distonici altri segni neurologici, il reperto di uno di essi in un paziente distonico sposta immediatamente l'orientamento diagnostico verso una delle forme secondarie. L'assenza di segni neurologici non esclude, peraltro, la possibilità che si tratti di una forma secondaria.

La distonia tardiva è la forma più comune di distonia sintomatica; si può manifestare esattamente come una distonia primaria ma, più spesso, sono presenti dei sintomi associati tipici, quali le discinesie o l'acatisia tardive, che aiutano nella conferma diagnostica. La distonia secondaria si può manifestare acutamente, soprattutto in bambini o in giovani adulti trattati con neurolettici molto potenti (aloperidolo o flufenazina), oppure dopo un'esposizione cronica. La distonia tardiva ha caratteristiche cliniche notevolmente diverse rispetto a quelle delle discinesie tardive; viceversa condivide con le forme primarie due caratteristiche fondamentali: l'essere azione-specifica e la possibilità di controllarne i sintomi (in modo parziale) mediante i trucchi sensoriali.

Esclusione delle cause secondarie

Ai fini di cercare di individuare la causa delle distonie secondarie è utile un protocollo d'indagini che preveda l'esecuzione di numerosi esami di laboratorio su sangue (dosaggio di ceruloplasmina, rame, creatina fosfochinasi, mioglobina, glucosio, lattato, piruvato, acido urico, creatinina, esami indicativi della presenza di malattie autoimmuni, studio degli eritrociti per identificare la presenza di acantocitosi o anemia falciforme, studio dei leucociti in microscopia ottica per la ricerca di vacuolizzazioni o di autoflorescenza e in microscopia elettronica per la ricerca di inclusioni, studio dei leucociti per valutare gli enzimi lisosomiali e l'ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi), sulle urine (dosaggio di: aminoacidi, rame escreto in 24 ore, oligosaccaridi e mucopolisaccaridi con cromatografia su colonna), sul liquor (dosaggio di lattato e piruvato), studi bioptici (studio morfologico e dosaggio del rame su fegato, ricerca degli istiociti blu mare e di vacuolizzazioni sul midollo osseo, studio degli enzimi lisosomiali nei fibroblasti della cute, ricerca di inclusioni neurali nella congiuntiva, ricerca di inclusioni neurali sulla mucosa rettale, valutazione per alterazioni mitocondriali su muscolo, ricerca di inclusioni neurali e fenomeni di accumulo su cervello) ed altre ricerche come lo studio oftalmico con lampada a fessura (ricerca dell'anello di Kayser-Fleischer e di cataratte), lo studio tomografico dell'encefalo (radiotomografia o risonanza magnetica nucleare per la ricerca di calcificazioni, di aree di necrosi o di altre alterazioni morfologiche), lo studio con tomografia ad emissione di positroni (valutazione del metabolismo glucidico, del flusso ematico, della distribuzione di 18F-DOPA e lo studio dei recettori), la radiografia della colonna o mielografia (per la ricerca di sublussazione atlanto-epistrofeica, dell'anomalia di Klippel-Feil), la valutazione quantitativa della distonia e documentazione polielettromiografica con ripresa video ed uno studio neurofisiologico (elettrocardiogramma, elettroretinogramma, potenziali evocati, poligrafia notturna, elettromiografia e valutazione della velocità di conduzione nervosa).

Tra le forme che simulano la distonia vi sono malattie psichiatriche (sindrome di Munchausen, simulazione, isteria), malattie ortopediche (torcicollo da sublussazione atlanto-epistrofeica, torcicollo da agenesia, lassità o lesione dei legamenti, ernia del disco a livello cervicale, torcicollo da patologia ossea), anomalie congenite (torcicollo miogeno congenito, torcicollo posturale congenito, malformazioni di Klipper-Feil o Arnold-Chiari) o malattie oftalmologiche (torcicollo da paralisi dei muscoli oculomotori estrinseci, da strabismo, nistagmo congenito).

Attuale classificazione della distonia

Recentemente la classificazione della distonia è stata rivista, con una sottodivisione nei seguenti quattro gruppi (Fahn e coll., 1997).

1. Distonia primaria: il fenotipo consiste nella presenza esclusiva di distonia (± tremore). Questo gruppo è sinonimo di distonia primaria di torsione (DPT) (vedi paragrafo sulle distonie primarie).
2. Sindromi distoniche plus: la distonia è associata ad altri segni neurologici aggiuntivi. Tra queste sindromi sono comprese la distonia responsiva alla DOPA (DRD, malattia di Segawa) e la distonia mioclonica.
3. Distonie secondarie: risultanti da fattori ambientali (ad esempio farmaci, ictus, paralisi cerebrali, tumori) (vedi paragrafo sulle distonie secondarie).
4. Malattie eredodegenerative: le quali si presentano come sindromi distoniche plus con sottostante neurodegenerazione (ad esempio malattia di Wilson, malattia di Hungtinton, distonia legata al cromosoma X o malattia di Lubag).

Anna Rita Bentivoglio, Emanuele Cassetta