La stimolazione cerebrale profonda nei pazienti con distonia

La "Distonia" è definita come una "sindrome clinica caratterizzata da contrazione involontaria muscolare continua e sostenuta, che causa frequentemente oscillazioni, movimenti ripetitivi o posture anomali" ed è differenziata in forma generalizzata, focale, segmentaria o multisegmentaria. La causa (eziologia) può essere "primitiva" (su base genetica frequentemente) o "secondaria" a lesioni perinatali (asfissia, ecc.), ictus, traumi, infezioni, ecc..

L'utilizzo della terapia chirurgica per la distonia è di vecchia data. Già dagli anni '50 si provò mediante "lesioni focali" in alcune zone profonde del cervello (capsula interna), del midollo spinale e poi di varie aree dei "nuclei della base" (talamo), con risultati clinici spesso scoraggianti. Negli anni '60 e '70 interventi chirurgici lesionali più mirati e selettivi su differenti "target" nel cervello (nuclei differenti del talamo, subtalamo, zona incerta e pallido interno) fornirono risultati discrepanti, anche nell'ambito dello stesso gruppo chirurgico, per cui il razionale della scelta del "target ottimale" continuò ad essere non chiaro ed il "rischio" di esiti nel provocare lesioni cerebrali permanenti era ancora troppo elevato

Le successive esperienze "lesionali" del "Globus Pallido Interno" (altro nucleo profondo cerebrale) in soggetti con Morbo di Parkinson rilanciarono invece la terapia chirurgica della distonia. In tale patologia si evidenziò infatti come le lesioni delle zone più postero-ventro-laterali del "pallido interno" (chiamato anche GPi) avessero un prevalente effetto "antidiscinetico" e "antidistonico". In base a queste esperienze iniziarono nuovamente i tentativi chirurgici sul GPi per la cura della distonia, dapprima ancora con metodiche "lesionali selettive" unilaterali (dette: "pallidotomia") quindi con la stimolazione cerebrale profonda (bilaterale). L'impiego della stimolazione cerebrale profonda, conosciuta meglio come "Deep Brain Stimulation" (DBS) si caratterizza per l'impianto di un elettrocatetere intracerebrale profondo, connesso con un neurostimolatore sottocutaneo toracico mediante una estensione sottocutanea.

Poichè nella maggioranza dei casi di distonia i pazienti presentano sintomi bilaterali, per controllare i sintomi su entrambi i lati del corpo è necessario posizionare due elettrocateri intracerebrali profondi (uno per lato), generalmente connessi con un unico neurostimolatore. L'intervento di stimolazione cerebrale profonda richiede sempre l'esperienza e la collaborazione (in equipe) di un neurologo specializzato in disturbi del movimento e quella di un neurochirurgo specializzato in neurochirurgia stereotassica funzionale, oltre a quella di un neuroradiologo e di un neurofisiologo clinico. Insieme, questi specialisti possono valutare i sintomi e giudicare se il paziente sia un candidato adatto per la procedura di impianto. La procedura di impianto comporta l'uso di un casco steretassico, di sofisticate attrezzature per la visualizzazione come la TAC (tomografia computerizzata) o la risonanza magnetica (RMN) e la presenza di una strumentazione neurofisiologica intraoperatoria per rilevare la esatta localizzazione anatomo-funzionale del target ove posizionare l'elettrocatetere intracerebrale. L'estensione, come tutti gli altri componenti del sistema, rimane sotto la pelle e generalmente non si nota.

I neurostimolatori toracici devono poi essere sostitutiti nel giro di 5-7 anni, perchè le batterie si scaricano.  L'intervento di sostituzione dura circa un'ora, viene condotto in anestesia locale e può essere effettuato in sede ambulatoriale, senza degenza notturna. Non è invece necessario sostituire gli elettrocateteri e le estensioni.

La morbidità è bassa ed è sovrapponibile alla tecnica stereotassica. I vantaggi sono rappresentati dalla possibilità di un impianto simultaneo bilaterale, della gestione personalizzata del paziente, dai risultati clinici a distanza sopra elencati e dalla riduzione o sospensione della terapia farmacologica. Prima della dimissione dall'ospedale, al paziente viene assegnato un tesserino di identificazione quale portatore di un dispositivo medico impiantato. I medici generalmente programmano la stimolazione, cioè attivano e regolano il livello di stimolazione, successivamente in via ambulatoriale.  Per regolare la stimolazione il medico utilizza un programmatore che comunica mediante radiofrequenza con il neurostimolatore impiantato; in questo modo la regolazione della stimolazione avviene in modo indolore e non invasivo.  Talvolta sono necessarie diverse sessioni di programmazione prima che il medico riesca a calibrare in modo ottimale i parametri di stimolazione, così da ottenere la massima riduzione di sintomi con i minori effetti collaterali possibili.

In questi ultimi anni, numerose segnalazioni sono state pubblicate al riguardo la DBS per la cura della distonia ed alcuni concetti più chiari sembrano delinearsi per quanto riguarda i risultati a distanza ed i criteri di selezione dei pazienti.

La DBS appare indicata prevalentemente per le forme di "distonia primaria", in particolare se geneticamente trasmesse (DYT-1 positive) e di tipo generalizzato e grave. I risultati migliori (90-100% di miglioramento) sono evidenti per coloro i quali presentino una distonia segmentaria "mobile" o d'azione, che può anche presentare un drammatico miglioramento già dopo alcuni giorni di stimolazione, mentre i soggetti affetti da forme di "distonia primaria" prevalentemente assiale o "fissa" hanno un miglioramento più lento nel tempo (giorni-mesi), a volte in parte limitato da "retrazioni osteo-articolari" croniche anche se, pure per questi casi, il miglioramento appare significativo (75-90%).

Negli ultimi anni sono stati operati diversi soggetti con "distonia primaria" focale (es.: torcicollo spasmodico), segmentaria o multisegmentaria, con risultati anche qui significativi, per cui la DBS può essere proposta anche in questi casi se vi è una documentata "resistenza" alle comuni terapie (farmacologiche, tossina botulinica, baclofen)

Scarsa è invece la risposta alla DBS per le forme di "distonia secondaria" o "lesionale" (sia generalizzata, che emi- o multi-segmentaria) ove i benefici della DBS non sembrano essere superiori al 50%. In queste patologie la DBS deve quindi considerarsi ancora in "fase sperimentale" e va valutata e ponderata caso per caso.

Al momento, pur non esistendo "criteri di inclusione" validati per selezionare i soggetti affetti da distonia "generalizzata" o "focale" e suscettibili di trattamento chirurgico, possiamo considerare "buoni candidati" i soggetti che abbiano:

1. una "distonia primaria" grave e causa di disabilità importante, con esclusione altre cause concomitanti di disabilità (es.: retrazioni osteoarticolari, ecc.)
2. condizioni generali buone con "rischi chirurgici" minori dei "rischi clinici"
3. valutazione obiettiva delle "aspettative" del paziente e dei famigliari, considerando realisticamente le possibilità riabilitative del paziente.

Una volta che questi criteri siano soddisfatti, uno "screening" pre-chirurgico dovrebbe sempre considerare:

1. esclusione di forme di "distonia secondaria" (RMN cerebrale "lesionale"). In questi casi la terapia chirurgica sarebbe solo "sperimentale"
2. dosaggio Cu-ceruloplasmina, acantociti, screening genetico (DYT-1)
3. tests neuropsicologici (in particolare per le funzioni linguistiche, afasico-aprassiche)

I migliori risultati a distanza, secondo quanto riportato in Letteratura, sembrano comunque correlati ad un corretto posizionamento elettrocateteri nella porzione ventro-postero-laterale del GPi e, in tale ottica, un monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio appare un requisito indispensabile, anche in base alla nostra esperienza.