Blefaroplastica, miectomia o tossina botulinica?

La terapia botulinica che si è ormai affermata in tutto il mondo per il blefarospasmo, fu preceduta, nella storia della medicina, dalla terapia medica per via generale e dalla terapia chirurgica. E' noto che la terapia con farmaci assunti per via generale è insufficiente a compensare i disturbi provocati dalla distonia focale degli orbicolari palpebrali.

Il trattato di Duke Elder, testo di Clinica Oculistica che veniva considerato basilare negli anni '70, (prima della scoperta dell'efficacia dell'Oculinum) contemplava il blefarospasmo essenziale e lo classificava in un modo che oggi sappiamo essere fortemente improprio: nella patologia isterica. Proponeva come soluzione un intervento chirurgico: la miectomia completa dei muscoli orbicolari palpebrali. Un'alternativa proposta da Duke Elder era l'alcolizzazione dei gangli sfenopalatini, metodica molto dolorosa, che aveva come scopo la messa a riposo dei muscoli mimici innervati dal n. faciale mediante un danno degli assoni del motoneurone più periferico.

La miectomia dell'orbicolare si è dimostrata realmente efficace in mani esperte. Gillum e Anderson negli anni '80 divennero famosi per questo intervento. La terapia botulinica, affermandosi ha fatto sì che l'intervento sia stato praticato sempre meno e oggi è realmente difficile trovare un chirurgo esperto e disposto ad eseguirlo. Si tratta di un'operazione molto cruenta e lunga da eseguire perché il muscolo orbicolare è vasto e di struttura molto complessa, difficilmente isolabile dagli altri muscoli mimici del volto e fortemente inserito sulla cute profonda.

Si esegue tramite due tagli: un'incisione praticata all'altezza del sopracciglio e un'incisione praticata all'altezza della plica orbito-palpebrale per sottominazionesi isola il muscolo e lo si estirpa nella sua globalità in tutta l'area del volto interessata dall'orbicolare palpebrale. La neurectomia selettiva,utilizzata negli anni'80 da Reynold e recentemente riproposta, prevedeva la stimolazione dei rami del nervo faciale il loro isolamento e sezionamento.

Una proposta fatta da un chirurgo plastico, di sospendere il tarso al micalo frontale pur se pubblicata su una rivista di carattere internazionale, non ha avuto seguito. La chirurgia palpebrale, nella nostra esperienza,può essere utilmente associata alla terapia botulinica,ma va intesa come complemento o perfezionamento della terapia botulinica, non come alternativa.

L'iniezione locale di tossina botulinica è ormai il più diffuso trattamento per il blefarospasmo e, fra le indicazioni della tossina botulinica, è quella più unanimemente accettata.

L'iniezione di piccole dosi di farmaco calcolate in base al peso e al sesso del paziente e all'intensità dello spasmo si fa sottocute, raggiungendo i fasci del muscolo orbicolare palpebrale e i muscoli contigui.

Occorre avere delle accortezze: aghi da insulina di piccolo calibro (27 G o 30 G ) servono a ridurre il dolore. Rimanendo distanti dal punto medio del bordo della palpebra superiore e indirizzando l'ago verso l'esterno si riduce la probabilità di provocare ptosi. Dosaggi esemplificativi sono: 40 U Botox TM distribuite in 8 punti palpebrali o 160 U Dysport TM distribuite negli stessi 8 punti, oppure: 50 U Botox distribuite in 12 punti o 200 U Dysport TM distribuite in 12 punti.

Le dosi della tossina sono calcolate in base al peso, al sesso e all'intensità dello spasmo.

La precisione del dosaggio si ottiene con un'accurata valutazione clinica e con la partecipazione del paziente che si autovaluta con il questionario "Percentuale della funzione normale- compiti a casa".

In vari nostri pazienti, dopo qualche anno di trattamento, si rende evidente la dermatocalasi, una debolezza-lassità –imbibizione del tessuto muscolo-cutaneo palpebrale. Tale inestetismo è il risultato delle contrazioni ripetute, del naturale invecchiamento e anche della terapia botulinica. Il volume ed il peso delle palpebre superiori ed inferiori che presentano pieghe aggiuntive rispetto alla norma sono uno stimolo capace di scatenare l'ammiccamento e il blefarospasmo.

A tali pazienti eseguiamo la blefaroplastica.

Se si deve eseguire una blefaroplastica alla palpebra superiore, si delimita la cute sovrabbondante da eliminare tracciando una linea posta sopra la plica naturale, con andamento a S italica, che si congiunge ai lati con una linea parallela poata più in alto di 1-1,5 cm e piu arcuata con concavità verso il basso. Si esegue l'incisione, si sottomina, si asporta la cute e si chiude la ferita con una sutura a punti staccati in seta sottile.

Concludendo si può affermare che l'esperienza del nostro centro per lo studio e la terapia delle distonie focali, iniziata 16 anni fa, induce a considerare gli interventi chirurgici molto invasivi sul muscolo orbicolare per la terapia del blefarospasmo come un'arma efficace ma mal inseribile nel contesto globale delle cure che i soggetti ricevono. Gli interventi di neurectomia, su cui abbiamo avuto scarsissime informazioni dirette, non ci hanno dato alcuna convinzione né quanto a efficacia,né quanto a sicurezza. La piccola chirurgia sulla cute palpebrale, invece, si è dimostrata un utile supporto alla terapia cronica con iniezioni locali di tossina botulinica che è il trattamento indicato come prima scelta nel blefarospasmo.

Dr. Silvia Brogelli, Firenze